Fiche d'inscription Maison du Judo

Fiche d'inscription Maison du Judo, saison 2024-2025

Nom (*)

Prénom (*)

F    M

Date de naissance

Téléphone 1 (*)

(Téléphone 2)

Mail 1

(Mail 2)

Adresse

Tarif normal (265€)   2ème membre de la famille (232€)
3ème membre de la famille (156€)   4ème membre de la famille ou plus (42€)
Tarif réduit (CN, baby-judo) (200€)   St François Régis uniquement (185€)

Dojo principal La Rauze   Boutonnet   St Eloi
Les Tonnelles   Aiguelongue   St Exupéry
Château d O   École St-Famille   St-François-Régis
NE SAIT PAS

Mon enfant peut partir seul·e du dojo Non     Oui

Cours d'essai/informations seulement Non     Oui

J'autorise l'association à utiliser l'image de mon enfant (sur le site internet du club) Non     Oui

Grade Inconnu   Taïso   Blanche   Blanche 1 liseré
Blanche 2 liserés   Blanche/Jaune   Jaune   Jaune/Orange
Orange   Orange/Verte   Verte   Verte/Bleue
Bleue   Bleue/Marron   Marron   Noire 1er Dan
Noire 2ème Dan   Noire 3ème Dan   Noire 4ème Dan   Noire 5ème Dan
Noire 6ème Dan

Poids

S'il y a déjà eu une inscription dans un club de judo par le passé: Numéro licence

Questionnaire de santé
Lisez le questionnaire de santé disponible en cliquant sur ce lien

Je certifie sur l'honneur avoir lu le questionnaire de santé et répondu NON à toutes les questions (Dans le cas contraire, je dois impérativement aller voir un médecin pour obtenir un certificat médical.)
Oui Non